Τενοντίτιδα του Τενοντίου Πετάλου

Τενοντίτιδα Τενοντίου Πετάλου του Ώμου (ή Οξεία και Χρόνια Περιαρθρίτις) είναι πάθηση που εκδηλώνεται με δύο μορφές. Την Οξεία με εντονότατα κλινικά σημαία (πόνος, οίδημα, φλεγμονή, πυρετός, δυσκαμψία, αϋπνία από τον πόνο, κλπ) και τη Χρόνια (δυσκολία στην απαγωγή, λίγος πόνος και αντανάκλαση του πόνου στο βραχίονα).. Σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει και εναπόθεση αλάτων φωσφορικού ασβεστίου στο Βραχιόνιο. Οι οξείες περιπτώσεις Τενοντίτιδας του Τενοντίου Πετάλου χρειάζονται συνήθως θεραπεία με τοπική ένεση κορτιζόνης. Οι άλλες περιπτώσεις Χρόνιας Τενοντίτιδας του Τενοντίου πετάλου, αν και πιο ήπιες είναι και πιο ανθεκτικές στη θεραπεία και χρησιμοποιούμε αρκετές μεθόδους. Αρκετοί ασθενείς χρειάζονται εγχείρηση. Η καλύτερη διαθέσιμη μέθοδος σήμερα είναι ο αρθροσκοπικός υπακρωμιακός καθαρισμός ή αρθροσκοπική ακρωμιοπλαστική.

Τι είναι το Τενόντιο Πέταλο του Ώμου

Μιά ομάδα 3 Μυών του Ωμου, ο Υπερακάνθιος, ο Υπακάνθιος, και ο Ελάσσων Στρογγύλος, (ορισμένοι συγγραφείς προσθέτουν και τον Υποπλάτιο) που εκτελούν την κίνηση της έξω στροφής και της απαγωγής, έχουν κοινή τενόντια κατάφυση στο Μείζον Βραχιόνιο όγκωμα με κοινό "Τενόντιο Πέταλο", τό οποίο φέρεται στή διεθνή βιβλιογραφία με τό όνομα Rotator Cuff, ελληνικά Τενόντιο Πέταλο  Ακριβώς πάνω από το Τενόντιο Πέταλο βρίσκεται σαν θόλος - αψίδα, ο Υπακρωμιακός Θύλακος (Subacromial Bursa) και πιο κάτω, ο Υποδελτοειδής Θύλακος (Subdeltoid Bursa). Συνήθως, όταν πάσχει μια ανατομική μονάδα, επηρεάζονται και πάσχουν και οι άλλες διπλανές της. Το σύμπλεγμα αυτό των Τενόντων συχνά υφίσταται τραυματισμούς ή εκφυλιστικές αλλοιώσεις ή εναπόθεση κρυστάλλων Φωσφορικού Ασβεστίου (Ca3(PO4)2) με αποτέλεσμα τη δημιουργία οξέων ή χρόνιων Τενοντίτιδων στην περιοχή.

Κλινική εικόνα

Ο επώδυνος ώμος είναι κάτι πολύ συχνό στην ορθοπεδική. Τα συχνότερα αίτια που πονάει ο ώμος είναι η Αυχενική Ριζοπάθεια λόγω Δισκοπάθειας του Αυχένος (αντανάκλαση πόνου) και ακολουθεί η Τενοντίτιδα ή Τενοντοθυλακίτιδα του Τενοντίου Πετάλου.Η πάθηση αυτή εκδηλώνεται με δύο μορφές:

• Tην Οξεία Τενοντίτιδα, με εντονότατα κλινικά σημαία (πόνος, οίδημα, φλεγμονή, πυρετός, δυσκαμψία, αϋπνία από τον πόνο, κλπ) και την
• Χρόνια Τενοντίτιδα(δυσκολία στην απαγωγή, υπακτωμιακή προστριβή, υπακρωμιακή εμπλοκή, λίγος πόνος και αντανάκλαση του πόνου στο βραχίονα).
• Ορισμένοι ασθενείς έχουν εναπόθεση αλάτων Φωσφορικού ασβεστίου στο Βραχιόνιο ενώ άλλοι δεν έχουν. Η εναπόθεση αυτή συμβαίνει συνήθως σε άτομα ηλικίας 25-50 χρόνων.
• Στην Οξεία ή και τη Χρόνια Τενοντίτιδα του Τενοντίου Πετάλου, πέραν της διογκώσεως του Τένοντος, συμμετέχει και ο Υπακρωμιακός Θύλακος (Subacromial Bursa) που επίσης διογκώνεται και προκαλεί προστριβή κάτω από το ακρώμιον της Ωμοπλάτης στην κίνηση της απαγωγής του ώμου. Στο φαινόμενο αυτό δόθηκε το όνομα «Σύνδρομο Υπακρωμιακή προστριβής» (Subacromial Impingement Syndrome), ενώ ουδόλως πρόκειται για ξεχωριστή πάθηση. Το παράξενο είναι ότι υπάρχουν ασθενείς με ασβεστοποιήσεις στον ώμο, ασυμπτωματικοί για πολλά χρόνια.

Γιατί πονάει υπερβολικά η περιαρθρίτιδα;

Η περιαρθρίτιδα του ώμου (οξεία ή χρόνια) οφείλεται σε βλάβη του Στροφικού Τενοντίου Πετάλου (rotator cuff) του Ωμου που απαρτίζεται από την συνένωση τεσσάρων τενόντων του υπερακανθίου, του υποακανθίου, του ελάσσονα στρογγύλου και του υποπλατίου. H βλάβη αυτή πολλές φορές συνδυάζεται με εναποθέσεις κρυστάλλων ασβεστίου, ορατών στην απλή ακτινογραφία (ασβεστοποιός περιαρθρίτιδα). Κλινικά χαρακτηρίζεται από έντονο φλεγμονώδη πόνο (ιδιαίτερα τις μεταμεσονύκτιες ώρες), δυσκαμψία και αϋπνία και στις χρόνιες περιπτώσεις από δυσκαμψία στη απαγωγή του ώμου, αντανάκλαση του πόνου στον βραχίονα με έντονη επιδείνωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Πρόκειται για μία εξαιρετικά επώδυνη αρθρίτιδα. Μέχρι σήμερα κανένας δεν είχε ερευνήσει τους λόγους που η αρθρίτιδα αυτή προκαλεί υπερβολικό πόνο. Πρόσφατα Αυστραλοί ερευνητές μελέτησαν με αρθροσκοπική χειρουργική την περιοχή του ώμου σε 30 ασθενείς που έπασχαν από τυπική ασβεστοποιό περιαρθρίτιδα του ώμου και συνέκριναν τα ευρήματά τους με ασθενείς που έπασχαν από άλλες παθήσεις του ώμου ή από μη ασβεστοποιό περιαρθρίτιδα. Τα αποτελέσματά τους έδειξαν ότι στις περιπτώσεις με ασβεστοποιό περιαρθρίτιδα η περιοχή της βλάβης λόγω της υπερέκκρισης φλεγμονωδών κυτταροκινών παρουσίαζε έντονη νεοαγγείωση και έντονη δημιουργία νέων νευρικών απολήξεων που είχαν σχέση με τον πόνο (neoinnervation). Η υπερπαραγωγή νέων αγγείων και νεύρων ήταν 3 έως 8 φορές περισσότερη από κάθε άλλη βλάβη του ώμου που μελετήθηκε.Τα ευρήματα αυτά υπήρχαν αλλά δεν ήταν τόσο έντονα και εκσεσημασμένα σε περιπτώσεις παγωμένου ώμου. Στα συμπεράσματά τους τονίζουν ότι η νέα αυτή παθολογοανατομική εικόνα που διαπιστώσανε ίσως οδηγήσει την έρευνα στη χρησιμοποίηση άλλων φαρμάκων, πιο ειδικών, για την θεραπεία αυτής της εξαιρετικά επώδυνης περιαρθρίτιδας.

Αίτια

Η πλέον απλοϊκή απάντηση που δίδεται από τους γιατρούς στην ερώτηση «τι φταίει» στην Τενοντίτιδα του Τενοντίου Πετάλου, είναι «η κούραση, η καταπόνηση». Στατιστικά είναι αποδεδειγμένο ότι οι αθλητές της άρσης βαρών, ή του ακοντίου έχουν πολλαπλάσια πιθανότητα να πάθουν Χρόνια Τενοντίτιδα ή και ρήξη Τενοντίου Πετάλου του ώμου (βλέπε Σοφία Σακοράφα, Πύρρος Δήμας, κλπ). Όμως, οξεία και χρόνια περιαρθρίτιδα (Τενοντίτιδα) παθαίνουν και άνθρωποι που δεν εργάζονται χειρωνακτικά. Η παθογένεια της νόσου λοιπόν δεν είναι εξακριβωμένη. Ενοχοποιούνται παράγοντες γενετικοί (DNA), ενδοκρινικοί, μεταβολικοί, επίσης παράγοντες που έχουν σχέση με την γήρανση και την εκφύλιση των ιστών, με χρόνια αρθρίτιδα και τέλος με την κληρονομικότητα 

Απεικονιστικές Εξετάσεις

Στον επώδυνο ώμο πέραν της κλινικής εξέτασης συνήθως κάνουμε τις εξής εξετάσεις:

• Ακτινογραφίες ώμου (2),
• Ακτινογραφίες αυχένος (εάν συνυπάρχουν ευρήματα),
• Μαγνητική Τομογραφία ώμου.

Τα συνήθη ευρήματα στις ακτινογραφίες είναι:

• Κανένα εύρημα,
• Αλατα πυροφωσφορικού Ασβεστίου (τόφος).Ο Bosworth βρήκε εναπόθεση αλάτων Ca σαν τυχαίο εύρημα σε ακτινογραφίες που είχαν ληφθεί για διάφορους λόγους σε ποσοστό 2,7%.
• Στένωση υπακρωμιακού χώρου (υποδηλώνει ρήξη Τενοντίου Πετάλου),

Η Μαγνητική Τομογραφία προσφέρει πιο πολλές πληροφορίες. Μπορεί να δείξει:

• Εκφύλιση του Τένοντα
• Μερική ή Ολική ρήξη του Τένοντα
• Υπακρωμιακή διόγκωση του Θυλάκου
• Ογκους μαλακών μορίων
• Βλάβες του Χόνδρου του Βραχιονιου ή της Ωμογλήνης.
• Ρήξη ή αποκόλληση του επιχείλιου χόνδρου.

Θεραπεία

• Οι περιπτώσεις Οξείας Τενοντίτιδας του Τενοντίου Πετάλου χρειάζονται συνήθως θεραπεία με τοπική ένεση κορτιζόνης (Celestone ® ή Kenacort ®). Γίνονται 1-3 ενέσεις με μεσοδιάστημα 7 ημερών μέχρις ιάσεως. Τα παυσίπονα και οι φυσικοθεραπείες επίσης δρουν βοηθητικά.
• Οι περιπτώσεις Χρόνιας Τενοντίτιδας του Τενοντίου πετάλου, αν και πιο ήπιες, είναι και πιο ανθεκτικές στη θεραπεία. Χρησιμοποιούμε αρκετές μεθόδους. Χάπια αντιφλεγμονώδη, τοπικές αλοιφές, φυσικοθεραπείες, ειδικές ασκήσεις απαγωγής, κολύμβηση, Κορτιζόνη τοπιά, κλπ. Όμως παρά αυτές τις θεραπείες αρκετοί ασθενείς συνεχίζουν να ταλαιπωρούνται από πόνο και από δυσκαμψία του ώμου στην απαγωγή και χρειάζονται εγχείρηση.
• Στην επιμένουσα υπακρωμιακή προστριβή, η καλύτερη διαθέσιμη μέθοδος σήμερα είναι ο αρθροσκοπικός υπακρωμιακός καθαρισμός ή αρθροσκοπική ακρωμιοπλαστική..
• Τελευταία χρησιμοποιείται με επιτυχία και η υπακρωμιακή έγχυση Υαλουρονικού Νατρίου ως λιπαντικό. Το έτος 2015 κυκλοφόρησε στήν Ελληνική αγορά, το ενέσιμο φάρμακο HIALUROM Tendon (R) της εταιρείας LIBYTEC SA γιά θεραπεία της Χρόνιας Τενοντίτιδας του Τενοντίου Πετάλου. Το φάρμακο είναι ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα και περιέχει Mannitol 10mg/2ml και Sodium Hyaluronate 40mg/2ml. Είναι ιατροτεχνολογικό προϊόν μή συνταγογραφούμενο πρός το παρόν και χρησιμοποιείται αποκλειστικά από ιατρούς Ορθοπεδικούς, σε περιτενόντια ή ενδοελυτρική έγχυση (σε άλλλους τένοντες). Η δοσολογία του είναι δύο ενέσεις , μία κάθε εβδομάδα.
• Όσο για τις ασβεστοποιήσεις, παλαιά αφαιρούνταν με μικρή χειρουργική επέμβαση. Σήμερα μπορεί να αφαιρεθούν με τη μέθοδο των κρουστικών υπερήχων. Γίνεται ένα είδος «λιθοτριψίας» με κρουστικό υπέρηχο και στη συνέχεια αφαιρούνται με βελόνη, ή με λεπτό ενδοσκόπιο, σε ειδικά κέντρα Ώμου.

Νόσος Dupuytren's

Η σύσπαση Dupuytren είναι μια πάχυνση του ινώδους στρώματος ιστού κάτω από το δέρμα της παλάμης και των δακτύλων. Αν και ανώδυνη, η πάχυνση - σκλήρυνση (σύσπαση) του ινώδους ιστού, μπορεί να προκαλέσει στα δάκτυλα κάμψη. Η νόσος είναι πιο συχνή στους άνδρες, παρά στις γυναίκες.

ΑΙΤΙΑ
Τα συμπτώματα της σύσπασης Dupuytren περιλαμβάνουν επώδυνα εξογκώματα (οζίδια) κάτω από το δέρμα που αναπτύσσονται σε στενές ζώνες των ιστών, προκαλώντας την κάμψη των δακτύλων.
Η αιτία της σύσπασης Dupuytren δεν είναι γνωστή. Δεν προκαλείται από τραυματισμό ή βαριά χρήση των χεριών.
Υπάρχουν παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για ανάπτυξη της σύσπασης:

• Είναι πιο συχνή σε άτομα της Βόρειας Ευρώπης (Αγγλία, Ιρλανδία, Σκωτία, Γαλλία, Ολλανδία) ή της Σκανδιναβίας
  
• Πιο συχνά σε άτομα της ίδιας οικογένειας (κληρονομική)
  
• Μπορεί να συνδέεται με την κατανάλωση αλκοόλ
  
• Συνδέεται με ορισμένες ιατρικές παθήσεις, όπως ο διαβήτης και η επιληψία
  

Αυξάνεται η συχνότητα με την ηλικία.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Συνήθως εμφανίζονται σταδιακά
Οζίδια: ένα η περισσότερα μικρά εξογκώματα (οζίδια) παρουσιάζονται στην παλάμη. Με την πάροδο του χρόνου χάνεται η αισθητικότητα.
Λωρίδες ιστού: Τα οζίδια μπορεί να πυκνώσουν και να σχηματίσουν σκληρές ταινίες ιστού κάτω από το δέρμα
Σύσπαση δακτύλων: ένα ή περισσότερα δάκτυλα κάμπτωνται προς την παλάμη. Ο μικρός και παράμεσος δάκτυλος επηρεάζονται πιο συχνά, αλλά οποιαδήποτε δάκτυλο μπορεί να συμμετέχει. Δεδομένου ότι η κάμψη στο δάκτυλο αυξάνεται, μπορεί να είναι δύσκολο να ισιώσει το δάκτυλό σας. 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Ο ιατρός θα εξετάσει το χέρι σας, δοκιμάζοντας την αισθητικότητα των δακτύλων σας, την πρόσφυση και την δύναμη των δακτύλων.
Κατά την εξέταση ο ιατρός θα καταγράψει τη θέση των οζιδίων και θα μετρήσει τον περιορισμό των δακτύλων κατά την κάμψη τους.Ο ιατρός θα καθορίσει αν η νόσος εξελίσσεται.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Δεν υπάρχει τρόπος να σταματήσει ή να θεραπευτεί η σύσπαση Dupuytren. Ωστόσο δεν είναι επικίνδυνη. Η σύσπαση εξελίσσεται πολύ σιγά και μπορεί να μην είναι ενοχλητική για χρόνια. Ποτέ δεν προχωρά πέραν της παλάμης.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Έγχυση στεροειδών. Αν ένα κομμάτι είναι επώδυνο μια ένεση κορτικοστεροειδών καθώς και χρήση αντιφλεγμονωδών φραμάκων μπορεί να βοηθήσει και να ανακουφίσει από τον πόνο. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί και να αποτρέψει την εξέλιξη της σύσπασης, αλλά θα χρειαστούν αρκετές ενέσεις για μια μόνιμη επίδραση
Νάρθηκες. Δεν εμποδίζουν την αυξημένη κάμψη των δακτύλων Δυναμική έκταση του δακτύλου δεν θα βοηθήσει και μπορεί να επιταχύνει την εξέλιξη της σύσπασης

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται όταν ο ιατρός βεβαιωθεί ότι η νόσος έχει εξελιχθεί. Οι περισσότεροι ασθενείς στρέφονται στη χειρουργική θεραπεία όταν έχει περιοριστεί η λειτουργικότητα του χεριού, ή έχουν προβλήματα στη συγκράτηση αντικειμένων

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Ο ιατρός χωρίζει ή αφαιρεί τις παχιές ζώνες (συρικωμένη περιτονία) για να βοηθήσει στην αποκατάσταση της κίνησης των δακτύλων. Μερικές φορές η πληγή αφήνεται ανοικτή και αφήνεται να επουλωθεί σταδιακά. Μπορεί και να χρειαστεί μεταμόσχευση δέρματος.

Επιπλοκές
Αν και σπάνια οι κίνδυνοι της επέμβασης περιλαμβάνουν τραυματισμό των νεύρων και των αιμοφόρων αγγείων, καθώς και μόλυνση. Μόνιμη ακαμψία των δακτύλων μπορεί να συμβεί, αν και αυτό είναι εξαιρετικά σπάνιο

Αποκατάσταση
Οίδημα (πρήξιμο) και ήπιο πόνο αναμένεται μετά την επέμβαση, αλλά σοβραά προβλήματα είναι σπάνια. Μετά την χειρουργική επέμβαση ανάρτηση του άκρου και ήπια κίνηση των δακτύλων ανακουφίζουν από τον πόνο, οίδημα και δυσκαμψία.
Φυσικοθεραπεία είναι χρήσιμη μετά την επέμβαση και κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης. Ειδικές ασκήσεις βοηθούν στην ενίσχυση των χεριών.
Υποτροπή: περίπου το 20% των ασθενών βιώνουν κάποιο βαθμό υποτροπής. Αυτό μπορεί να απαιτεί περαιτέρω χειρουργική επέμβαση.

ΝΕΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

Ένεση Ενζύμου
Μια ένεση ενζύμου έχει πρόσφατα χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία την σύσπασης Dupuytren. Χορηγήται από εκπαιδευμένους χειρουργούς. Το ένζυμο είναι σε θέση να σπάσει τις σκληρές ζώνες και έτσι να βελτιωθεί η κίνης των δακτύλων χωρίς χειρουργική επέμβαση. Τα πρώτα αποτελέσματα αυτής της μεθόδου είναι ικανοποιητικά. Σπάνια η ένεση μπορεί να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις ή ρήξη των καμπτήρων του τένοντα. Τα πρώτα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, αλλά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα υποτροπής δεν έχουν ακόμα αναφερθεί

Βελόνα απονεύρωσης
Είναι μια νέα, λιγότερο επεμβατική διαδικασία που εκτελείται απο εκπαιδευμένους ιατρούς. Μετά από την τοπική αναισθησία ο ιατρός χρησιμοποιεί μια ειδική βελόνα για να χωρίσει τον άρρωστο ιστό. Δεν είναι απαραίτητη η τομή. Οι επιπλοκές είναι ίδιες με την χειρουργική επέμβαση , αλλά μετεγχειρητικά ο ασθενής έχει λιγότερο οίδημα και πόνο. Τα πρώτα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, αλλά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα υποτροπής δεν έχουν ακόμα αναφερθεί.